hi! ich habe mal eine ganz wichtige Frage. Muss ich wirklich zu 100…Ärzten gehen, um diesen Zettel ausfüllen zu können? Oder kann ich da ein wenig schummeln??
Medikamente oder psychiatrische, psychologische oder andere medizinische Probleme könnten das Leben des Schülers/der Schülerin im Ausland in Gefahr
bringen. Besonders wichtig für die Unterbringung des Schülers/der Schülerin und sein/ihr Wohlergehen sind Informationen zu Allergien. Ein naher
Verwandter des Antragstellers/der Antragstellerin darf diese Untersuchung nicht durchführen, noch dieses Formular ausfüllen.
Bitte klar und deutlich in Druck- oder Maschinenschrift ausfüllen. Das Formular in vierfacher Ausführung einreichen und alle Kopien in blauer Tinte
unterschreiben.
Vollständiger offizieller Name des Antragstellers/der Antragstellerin Geschlecht Geburtsdatum (Beispiel: 01/Jan/1995)
männlich weiblich
Anschrift: Straße und Hausnummer
Ort Bundesland Postleitzahl Land
Telefon (privat) Handy E-Mail
Krankengeschichte
- Seit wann ist der/die Antragsteller/in Patient des Arztes?
- Wurde bei dem/der Antragsteller/in zu irgend einem Zeitpunkt folgendes Leiden diagnostiziert oder wurde der/die Antragsteller/in wegen dieses
Leidens behandelt oder von einem Arzt oder anderem Praktiker untersucht oder beraten:
Ja Nein
a. Allergien
b. Anorexie/Bulimie/andere Essstörung
c. Blinddarmentzündung
d. Arthritis
e. Asthma
f. Darmprobleme
g. Karzinom
h. Diabetes
i. Epilepsie/Krampfanfälle
j. Hörverlust
k. Herzerkrankung
l. Hernie
m. Malaria
Ja Nein
n. Leberkrankheit/Hepatitis
o. Menstruationsstörungen
p. Psychiatrische Störungen
q. Lungenentzündung
r. Rheumatisches Fieber
s. Schwere Kopfschmerzen/Migräne
t. Magengeschwür
u. Typhus
v. Harnweginfektion
w. Vertigo/Schwindelgefühl
x. Sehprobleme
y. Brillenträger/Kontaktlinsenträger - Treffen eine oder mehrere der folgenden Aussagen auf den/die Antragsteller/in zu?
a. Der/die Antragsteller/in unterzog sich einer Operation, die nicht in Frage 2 angegeben wurde, oder wurde in einem Krankenhaus,
einer Klinik, einer Fürsorgestelle oder in einem Sanatorium wegen eines Leidens behandelt, das nicht in Frage 2 angegeben wurde.
Ja Nein
b. Der Antragssteller hat in den letzten sechs Monaten ein verschriebenes Medikament eingenommen.
c. Bei dem Antragsteller hat sich in der Vorgeschichte oder in der Gegenwart eines oder mehrere der folgenden Probleme
manifestiert: nervöse, emotionale oder mentale Abnormitäten, funktionaler Nervenzusammenbruch, Nervenerschöpfung,
Depression, Selbstmordversuche, Essstörungen oder asoziales Verhalten.
d. Der/die Antragsteller/in hat Heroin, Kokain, Marihuana oder andere Halluzinogene, Amphetamine oder andere illegale
Drogen konsumiert.
e. Der/die Antragsteller/in wurde wegen Alkohol- oder Drogenkonsum behandelt oder beraten, entweder durch einen Arzt, oder
anderen Praktiker oder durch eine Organisation, die Menschen mit Suchtproblemen hilft.
f. Der/die Antragsteller/in hat in letzter Zeit stark zugenommen oder abgenommen.
g. Der/die Antragsteller/in hat jemals über Brustschmerz, keuchende Atmung, Atemnot oder Ohnmachtsanfälle geklagt.
h. Der/die Antragsteller/in hat an chronischem Durchfall, Erbrechen, Bauchschmerz oder Verstopfung gelitten.
i. Der/die Antragsteller/in hat unter einer chronischen Hauterkrankung (z.B. schwere Akne, Ekzem, Schuppenflechte) gelitten.
j. Der/die Antragsteller/in hat unter einer Schwäche des Nerven- oder des Muskel-Skelett-Systems gelitten.
k. Der/die Antragsteller/in erfordert oder erforderte eine Spezialdiät. Falls ja, bitte Grund angeben und erläutern (aus
gesundheitlichen, religiösen, persönlichen Gründen):
Falls Sie eine oder mehrere Fragen in Teil 2 und 3 mit Ja beantwortet haben, dies bitte hier näher erklären:
Frage (z.B. 2e) Art und Schwere der Erkrankung oder Störung, Diagnose, Häufigkeit der Anfälle und Behandlung Zeitpunkt und Dauer
Rotary-Jugendaustausch: Medizinische Informationen -2-
Name des Antragstellers/
der Antragstellerin - In welchem Jahr hat der/die Antragsteller/in folgende Infektionskrankheiten durchgemacht (falls nicht, dies ebenfalls angeben):
Masern (Rotsucht) Mumps Hepatitis Keuchhusten
(Pertussis)
Röteln (Rubella) Windpocken Scharlach Andere: - Der/die Antragsteller/in wurde gegen folgende Krankheiten geimpft (das Datum der letzten Schutzimpfung und die erhaltene Dosis bitte eindeutig
angeben):
An vielen Orten sind Schutzimpfungen eine Voraussetzung für den Schulbesuch. Für den Aufenthalt im Gastland bzw. den Besuch der Schule im Gastland
sind möglicherweise weitere Impfungen erforderlich.
Impfung
Dosismenge
Datum
(z.B. 01/Jan/2006)
Impfung
Dosismenge
Datum
(z.B. 01/Jan/2006)
Diphtherie Masern (Rotsucht)
Keuchhusten (Pertussis) Polio (Sabin-3 oder mehr tOPV,
Salk-4 oder mehr IPV)
Tetanus Hepatitis B
Röteln (Rubella)
Mumps
Andere (bitte angeben)
Weitere Anmerkungen: - Tuberkuloseuntersuchung: Der/die Antragsteller/in muss nachweisen, dass er/sie sich in den letzten 3 Monaten einem Mantoux- oder PPDHauttest
unterzogen hat.
Datum der Untersuchung (z.B. 01/Jan/2006) Ergebnis/Diagnose: . Wenn ein anderer Test durchgeführt oder der/die Antragsteller/in
mit BCG geimpft wurde, bitte die zum Erzielen der Untersuchungsergebnisse verwendeten Methoden und Behandlungen hier erläutern:
Ärztliche Untersuchung
Größe: Gewicht: Blutdruck: Sys. Dia. Puls/Minute: - Haben sich bei der heutigen Untersuchung abnorme Befunde ergeben:
Ja Nein
Kopf und Hals
Ohren, Nase, Rachen
Brust/Lungen
Ja Nein
Herz (Geräusch, Druck)
Hernien
Lymphknoten/Brustdrüsen
Genitalien
Ja Nein
Extremitäten (Muskeln)
Skelettsystem
Nervensystem
Ja Nein
Abdomen (Geschwulst)
Rektum
Haut
Falls eine oder mehrere der Fragen mit Ja beantwortet wurden, bitte ausführliche Erklärungen auf einem separaten Blatt (mit Schreibmaschine oder
Computer schreiben und den vollständigen offiziellen Namen und das Geburtsdatum des Antragstellers/der Antragstellerin auf jeder Seite oben eintragen). - Muss der/die Antragsteller/in Medikamente zum Austausch mitnehmen? Ja Nein
Falls ja, bitte jedes Medikament mit der internationalen und allgemeinen Bezeichnung, Präparatsymbolen, Dosierung, Häufigkeit und Grund für die
Einnahme angeben:
Verschriebenes Medikament Dosierung/Einnahmehäufigkeit Grund für die Einnahme
BEGLAUBIGUNG
Hiermit bestätige ich, dass ich als Arzt approbiert und mit dem Patienten/der Patientin nicht nah verwandt bin. Ich habe den/die Antragsteller/in persönlich
untersucht und meinen Befund wie oben angegeben und auf den angehängten Seiten (falls keine Seiten beiliegen, bitte hier ankreuzen: ) formuliert.
Der/die Antragsteller/in:
ist bei guter Gesundheit und hat keine mentalen oder medizinischen Leiden, die der Teilnahme am Austauschprogramm entgegenstehen.
leidet an dem/den von mir beschriebenen mentalen oder medizinischen Problem(en).
Meine Untersuchung hat ergeben, dass der/die Antragsteller/in bei guter Gesundheit ist und keine Leiden hat, die einer Teilnahme an den gewählten
sportlichen oder körperlichen Aktivitäten entgegenstehen. Ja Nein
Name des Arztes (bitte in Druck- oder Maschinenschrift) Unterschrift (in blauer Tinte) Datum (z.B. 01/Jan/2006)
Anschrift, Telefon- und Faxnummer des Arztes (Druckschrift oder Stempel)
BITTE ANTWORTEN! IST MIR WICHTIG!
